Versicherungsfall in der privaten Unfallversicherung ist der Unfall. Dafür muss nach der Definition der Versicherungsbedingungen der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erlitten haben.

Bereits hier können sich erste Streitigkeiten ergeben. Was bedeutet von außen? Was ist bei gewollten Handlungen, ohne dass es zu einem Zusammenstoß mit der "Außenwelt" kommt? War die Einwirkung von außen "plötzlich"? Oder allmählich?

Es gibt dann noch den sogenannten erweiterten Unfallbegriff (Unfallfiktion). Danach gelten auch bestimmte Gesundheitsschäden durch erhöhte Kraftanstrengung als Unfall. Auch hier ist das mögliche Konflikpotential zahlreich. Immer wieder zum Streit mit der privaten Unfallversicherung kommt es zum Beispiel, wenn es schon Vorschäden gab, beispielsweise degenerative Veränderungen nachweisbar sind. War dann der Unfall oder die erhöhte Kraftanstrengung tatsächlich kausal für die Invalidität oder ist der Vorschaden Schuld?

Der Unfall muss zu einer Invalidität geführt haben, also zu einem Dauerschaden. In der AUB sind hier einige Ausschlussfristen genannt, die sehr wichtig sind und unbedingt beachtet werden müssen!

Die Invalidität muss (in der Regel) binnen eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und spätestens vor Ablauf einer Frist von (in der Regel) weiteren drei Monaten (also 15 Monaten) nach dem Unfall ärztlich festgestellt werden. Innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall muss zudem die Invalidität gegenüber der Versicherung geltend gemacht sein!

Laut AUB fallen unter den Versicherungsschutz keine krankhaften Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig wodurch diese verursacht sind. Laut Bundesgerichtshof ist die Klausel nicht unwirksam. In einem anderen Urteil (2004) hat der BGH allerdings klargestellt, dass krankhafte Störungen, die eine organische Ursache haben, nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, auch wenn im Einzelfall das Ausmaß, in dem sich die organische Ursache auswirkt, von der psychischen  Verarbeitung durch den Versicherungsnehmer abhängt.

Die Beweislast dafür, dass ein krankhafter zustand des versicherten in einer psychischen und nicht in einer organischen Schädigung seine Ursache hat, selbst wenn diese psychische Folgen ausgelöst hat, liegt beim versicherer.

In den Einzelheiten und Abgrenzungen kann es immer wieder zu Streitigkeiten kommen, sei es, weil die Versicherung einfach nicht zahlen wil oder weil medizinische Gutachten unklar sind. Gerade im Zusammenhang mit posttraumatischen Belastungsstörungen ist die Rechtsprechung zudem sehr uneinheitlich.

Die Anwendung der Gliedertaxe, nach der die Höhe der Invaliditätsleistung berechnet wird, ist hochkompliziert. Sogar die feststellenden Ärzte oder Gerichtsgutachter machen hierbei teils gravierenhde Fehler zum Nachteil der Versicherten.

Ein spezialisierter Anwalt kann für Sie prüfen, ob die Gliedertaxe korrekt angewendet wurde oder nicht sogar ein Nachteil durch Falschanwendung entstanden ist. Im Zusammenhang mit der Invaliditätsbemessung gibt es eine Vielzahl richtungsweisender Urteile. Oftmals werden diese allerdings von den Versicherungen einfach ignoriert.